Crosslinking, nazywany także poprzecznym sieciowaniem wiązań, krzyżowym kolagenowaniem rogówki albo CXL (ICLX) to procedura opracowana pod koniec lat ’90, a mająca za zadanie usieciowienie kolagenu rogówki ryboflawiną i światłem UV-A w celu przywrócenia jej wystarczającej stabilności mechanicznej.
Kiedy w rogówce, na skutek choroby lub urazu, dochodzi do rozerwania między cząsteczkami kolagenu tkanki łącznej podpierającej rogówkę, następuje zmniejszenie stabilności biomechanicznej rogówki z powodu niewystarczającego usieciowania kolagenu.
Crosslinking stosuje się przede wszystkim w leczeniu stożka rogówki (keratoconus z gr. kerato – róg, łac. conus – stożek) – specyficznej postaci astygmatyzmu, w której rogówka oka wybrzusza się do przodu w kształcie stożka. Procedura stosowana jest także w terapii przezroczystej brzeżnej degeneracji rogówki (keratotorus: Pellucid Marginal Degeneration PMD). W przeciwieństwie do stożka rogówki, PMD nie zawsze jest związana z centralnym ścieńczeniem rogówki, ale raczej z pogrubieniem i usztywnieniem krawędzi rogówki (zgrubienie rąbka).
Niestety pogrubienie prowadzi również do nieregularnego stromienia rogówki, co często prowadzi do pomylenia z PMD ze stożkiem rogówki. W wielu przypadkach keratotorusa (PMD) astygmatyzm można nadal dobrze skorygować za pomocą okularów. Może to wynikać z faktu, że w przypadku PMD środek rogówki prawdopodobnie nie jest „chory” – jest jedynie wypaczony przez wypaczenie krawędzi rogówki. Tymczasem w przypadku stożka rogówki krzywizna rogówki jest znacznie bardziej nieregularna i dlatego nie można jej korygować okularami.
W przypadku keratotorusa (PMD) leczenie polega obecnie na sieciowaniu rogówki promieniami UV. Rogówkę należy ustabilizować w taki sposób, aby zneutralizować „efekt ciągnięcia” brzegów rogówki w stosunku do środka rogówki. Także w przypadku keratoconusa (stożka rogówki) stabilizacja rogówki poprzez jej sieciowanie okazała się skuteczna w zatrzymaniu postępującego procesu wybrzuszania rogówki.
Im wcześniej keratoconus (stożek rogówki) lub keratotorus (PMD) zostanie wykryty, tym lepiej można się nim zająć i osiągnąć naprawdę satysfakcjonujące pacjenta postępy w leczeniu. Ponieważ sieciowanie kolagenu jest procedurą bardzo niskiego ryzyka z dużą szansą powodzenia, zaleca się podjęcie leczenia tą metodą tak wcześnie, jak to możliwe. Jeśli częstą zmianę okularów lub soczewek kontaktowych można tłumaczyć przez widoczne w badaniu topograficznym zmiany rogówki – co spowalnia lub uniemożliwia dobór okularów lub soczewek kontaktowych – warto rozważyć crosslinking.
Crosslinking vs przeszczep rogówki
Do niedawna za jedyne słuszne postępowanie w przypadku zaawansowanego stożka rogówki uznawano jej przeszczep. Nie jest to jednak zabieg prosty, istnieje także ryzyko odrzucenia przeszczepu. Długotrwały proces gojenia sprawia, że znaczną poprawę widzenia uzyskuje się dopiero po dwóch latach. Z uwagi na fakt, że przeszczepy rogówki są stosowane również u młodych pacjentów z postępującym stożkiem rogówki, wiąże się to zawsze z wysokimi wymaganiami wobec przeszczepu. Tymczasem CLX nie wymaga tak głębokiej interwencji w strukturę oka ani użycia obcego materiału. Sieciowanie rogówki pozwala na jej ustabilizowanie i zahamowanie postępu choroby.
Żeby można było wykonać crosslinking rogówka powinna mieć co najmniej 400 µm grubości. Jeśli grubość rogówki jest poniżej wartości minimalnej, nie można wykluczyć uszkodzenia śródbłonka. Skorygowane widzenie w okularach lub soczewkach kontaktowych nie powinno być mniejsze niż 0,3.
Jak wygląda sieciowanie rogówki – metoda Epi-Off oraz Epi-On
Podczas sieciowania rogówki oka poszczególne włókna tkanki łącznej rogówki są łączone ze sobą za pomocą promieniowania UV i wrażliwej na światło witaminy B2 (ryboflawiny). To mechanicznie stabilizuje i wzmacnia rogówkę, zatrzymując proces postępującej deformacji i pogorszenia wzroku. Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie. Pacjent dostaje znieczulenie miejscowe, w formie zastrzyku lub aplikacji specjalnych kropli do oczu, a jego powieki są unieruchamiane na czas operacji.
W klasycznej metodzie sieciowania (Epi-Off) chirurg usuwa górną warstwę ochronną rogówki, ponieważ nabłonek zapewnia ochronę przed promieniami UV – gdyby warstwa ochrona nie została usunięta, ryboflawina nie byłaby w stanie przeniknąć do nabłonka rogówki i dostać się do zrębu – i podaje 0,1% krople ryboflawiny co dwie minuty. Ten proces trwa około pół godziny.
W metodzie przeznabłonkowej (Epi-On) nie jest konieczne zeskrobywanie powierzchni, czyli usuwanie górnej warstwy ochronnej rogówki. W metodzie tej stosuje się sieciowanie za pomocą jonoforezy: przy pomocy elektrody aplikatora do jonoforezy ryboflawina dyfunduje znacznie szybciej przez nienaruszony nabłonek do zrębu rogówki niż w przypadku zwykłej procedury sieciowania metodą Epi-on. Oznacza to, że proces zajmuje znacznie mniej czasu (łącznie ok. 15 minut). Ponieważ nabłonek pozostaje nienaruszony, nie ma zmętnienia rogówki po zabiegu, infekcji ani pogorszenia wzroku. Jednak te wady widać od czasu do czasu po standardowej procedurze Epi-off. Głębokość penetracji tą metodą szacuje się na ok. 150 µm.
Powierzchnię oka naświetla się więc źródłem światła UV-A przez 10 do maksymalnie 30 minut, w zależności od protokołu leczenia wybranego dla pacjenta. W tym czasie rogówka jest „nasączana” ryboflawiną, która pełni rolę tzw. fotouczulacza i pochłania promieniowanie UV. Oświetlenie wprowadza ryboflawinę w rogówce w stan wzbudzenia, uruchamiający proces fotochemiczny, w którym powstają rodniki tlenowe. Rodniki tlenowe powodują interakcje z kolagenem w rogówce, tworząc mostki między cząsteczkami kolagenu. Ponad 90% światła UV jest pochłaniane przez rogówkę, dzięki czemu nie ma zagrożenia dla soczewki ani siatkówki organizmu.
Efekt obu metod (Epi-Off i Epi-On) jest porównywalny, ponieważ sieciowanie w obu metodach zachodzi tylko w górnych warstwach rogówki. Wydaje się, że głębokość penetracji ryboflawiny w dolnych warstwach rogówki nie ma większego znaczenia. Głębokość penetracji wynosząca 150 µm wydaje się być wystarczająca dla osiągnięcia zamierzonego efektu.
Jeśli rogówka będzie cieńsza niż zalecane 400 µm, podanie hipotonicznej ryboflawiny może spowodować obrzęk rogówki, ale nadal możliwe będzie usieciowanie. Naświetlanie światłem UV podczas sieciowania rogówki oka (ok. 10 minut) odbywa się wówczas na powierzchni około 8 do 9 cm². Odległość między światłem UV a rogówką oraz intensywność wiązki są tak dobrane, aby obszary pod rogówką nie uległy uszkodzeniu. Lekarz na bieżąco kontroluje grubość rogówki podczas wykonywania usieciowania. Następnie spłukuje się powierzchnię rogówki. Wraz z przygotowaniem, cały zabieg trwa ok. dwie godziny. Crosslinking zwiększa gęstość kolagenu w tkance, a co za tym idzie – zwiększa stabilność i grubość rogówki.
Bezpośrednio po zabiegu oko jest bolesne i nadwrażliwe na światło. Lekarz zaleca podawania antybiotyków oraz steroidów w kroplach. W ramach opatrunku i ochrony pacjent nosi przez kilka dni miękkie soczewki kontaktowe. Dopóki proces gojenia się nabłonka nie zostanie zakończony, w ciągu pierwszych dwóch miesięcy mogą wystąpić różne skutki uboczne, takie jak pieczenie i łzawienie oczu. Po skutecznym leczeniu oczu pacjent może wrócić do twardych soczewek kontaktowych. Z reguły przy CLX rogówki oka pożądany cel stabilizacji osiąga się już po pierwszym zabiegu.
Sieciowanie rogówki oka jest zwykle bardzo bezpieczną metodą, która nie powoduje żadnych poważnych skutków ubocznych. W porównaniu z przeszczepem rogówki jest również znacznie tańsze. Nie zaobserwowano dotychczas poważnych komplikacji związanych z sieciowaniem rogówki, takich jak uszkodzenie siatkówki lub soczewki oka. Odsetek powikłań zabiegu jest mniejszy niż 3%. W żadnym z przypadków wcześniej leczonych sieciowaniem rogówki oka nie zachodziła też późniejsza potrzeba przeszczepu rogówki. 98-99% oczu leczonych wcześniej metodą CLX uzyskano pożądaną stabilizację rogówki.
Doświadczenie pokazuje, że wielu pacjentów z keratotorusem (PMD) może otrzymać zaopatrzenie optyczne z wszczepianymi soczewkami kontaktowymi do trwałej korekcji ametropii po około 6 miesiącach od usieciowania UV. U pacjentów ze stożkiem rogówki, ze względu na większą nieregularność krzywizny rogówki, do leczenia optycznego bardziej odpowiednie są soczewki kontaktowe o stabilnych wymiarach lub alternatywnie segmenty pierścienia rogówkowego (ICRS).
Po zabiegu sieciowania astygmatyzm jest często dużo bardziej regularny niż wcześniej. W ten sposób szczególnie pacjenci z PMD uzyskują dobrą ostrość wzroku w trakcie korekcji okularowej. Istnieje również szansa na trwałą korektę wzroku poprzez implantację wszczepialnych soczewek kontaktowych wykonanych z biokompatybilnego kolagenu (EVO VISIAN ICL).
Implantacja powinna nastąpić nie wcześniej niż 6 miesięcy po usieciowaniu, ponieważ rogówka może się jeszcze zmienić w tym czasie. Dzięki połączeniu sieciowania przeznabłonkowego i ICL udaje się już uwolnić niektórych pacjentów od okularów i soczewek kontaktowych.
Zobacz jak się umówić
