Jak uniknąć przeszczepu rogówki?  Nowoczesny cross-Linking

Stożek rogówki to postępująca choroba oczu prowadząca do ścieńczenia i zniekształcenia rogówki, a w dalszej kolejności do pogorszenia wzroku – krótkowzroczności i astygmatyzmu a często także nadwrażliwości na światło. Degeneracyjny i postępujący charakter choroby sprawia, że pacjenci zmuszeni są do częstych zmian mocy szkieł okularowych, a mimo to nie doczuwają znaczącej poprawy jakości widzenia. Stożek rogówki w przeważającej liczbie przypadków dotyczy obydwojga oczu, chociaż zazwyczaj nasilenie choroby jest asymetryczne i rzadko w pełni jednakowe w obu oczach.

Przyczyny powstawania stożka rogówki

Choć schorzenie spotykane jest dość często, przyczyny choroby są nadal w dużej mierze niejasne i jak zwykle w takich przypadkach wskazuje się na dziedziczną predyspozycję. Wśród możliwych przyczyn wymienia się także zmiany enzymatyczne w nabłonku, górnej warstwie rogówki, zaburzenia metaboliczne, ale także infekcje i urazy.

Choroba często ujawnia się w okresie dojrzewania, w większości przypadków przed 30. rokiem życia. Może postępować etapami, a doświadczenie pokazuje, że najszybciej postępuje między 30. a 50. rokiem życia. Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety. Częstotliwość występowania stożka rogówki wynosi około 1: 2000 w całej populacji. Choroba jest jedną z najczęstszych przyczyn przeszczepu rogówki.

Jednak przeszczep rogówki przeprowadza się tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia nie są już satysfakcjonujące. Należą do nich: twarde soczewki kontaktowe, crosslinking, epikeratoplastyka i pierścienie wewnątrzrogówkowe.

Wśród czynników ryzyka predysponujących pacjenta do stożka rogówki wymienia się:

  • nadmierne tarcie oczu rękami
  • czynniki genetyczne (6-19 % przypadków)
  • samoistne wrodzone wady układu wzrokowego lub wady ujawniające się w przebiegu takich chorób jak zespół Downa, zespół Alposta, zespół Marfana i Ehlersa-Danlosa
  • powikłania związane z występowaniem alergii i atopii
  • choroby oczu – zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, retinopatia wcześniaków, wiosenne zapalenie spojówek i rogówki
  • brak równowagi enzymatycznej
  • nadmierną ekspozycją na promienie UV, w tym promienie słoneczne
  • źle dopasowane oraz niedbale aplikowane soczewki kontaktowe i związane z tym tarcie oczu.

Przebieg choroby

W początkowej fazie stożka rogówki wystarcza korekcja okularami albo soczewkami kontaktowymi. Im wcześniej pojawia się choroba, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie postępowała. Zniekształcenie rogówki systematycznie się powiększa, rogówka staje się coraz cieńsza i może ulec pęknięciu, w miejscu którego powstanie blizna. 

Pogarszanie się wzroku, objawiające się m. in. postrzeganiem aureoli, pierścieni światła, które powstają szczególnie wokół lamp i innych źródeł światła, a także cieni lub smug, wymusza na chorym ciągłą zmianę szkieł okularowych albo soczewek kontaktowych. Stożek rogówki pojawia się najpierw w jednym oku, ale z czasem choroba ujawnia się także w drugim. Przebieg choroby jest bardzo różny u każdego pacjenta.

W około 20% przypadków choroba postępuje szybko do tego stopnia, że ​​ze względu na wyraźne wybrzuszenie rogówki i powstające na niej blizny okulary i soczewki kontaktowe przestają spełniać swoje zadanie.

Są jednak i tacy pacjenci, u których diagnoza stawiana jest późno, choć zbyt szybko pogarszający się wzrok (moc refrakcyjna rogówki rośnie o około jedną dioptrię w ciągu jednego roku) oraz trudności z doborem satysfakcjonującej korekcji powinny skłonić do diagnostyki w kierunku stożka.

Objawy i diagnostyka stożka rogówki

Objawy stożka rogówki są niespecyficzne (postępujące pogorszenie wzroku, rozmywanie się obrazu, nadwrażliwość na światło, pieczenie i zaczerwienienie oczu) i łatwo zbagatelizować toczący się proces chorobowy. Dlatego jeśli w rodzinie rejestrowano przypadki stożka rogówki, trzeba domagać się diagnostyki w tym kierunku. Uwagę powinna zwrócić także sytuacja, w której w wieku dojrzewania u pacjenta zbyt szybko postępuje krótkowzroczność, skarży się on na efekt/objaw halo wokół źródła światła i rozmywanie się obrazu, a kolejne zmiany okularów nie są skuteczne.

Diagnostyka stożka rogówki obejmuje:

  • pogłębiony wywiad
  • ocenę ostrości wzroku do dali
  • keratometrię (pomiar krzywizny rogówki)
  • retinoskopię (badanie stanu refrakcji oka)
  • badanie rogówki w lampie szczelinowej
  • topografię rogówki

Są to badanie nieinwazyjne i bezbolesne.

Aby ocenić stan oczu pacjenta dokonuje się porównania wyników indywidualnej topografii rogówki, np. sprzed roku i z obecnego badania. W zależności od zmian jakie zaszły w tym czasie podejmuje się działania mające na celu zastopowanie zmian zachodzących w rogówce.

Terapia stożka rogówki przebiega w dwóch etapach:

  1. Zatrzymanie progresji – a w niektórych przypadkach cofnięcie – zmian chorobowych.
  2. Dążenie to tego, aby pacjent uzyskał jak największą ostrość widzenia. W przypadku niewielkiego uwypuklenia rogówki stosuje się miękkie soczewki kontaktowe, kiedy uwypuklenie jest duże w grę wchodzą soczewki twarde.

Cross-Linking

CROSS-LINKING (nazwa pochodzi od efektu, który wywołuje) – zwany także poprzecznym sieciowaniem wiązań, krzyżowym kolagenowaniem rogówki albo  CXL – powoduje usztywnienie rogówki i zwiększa jej mechaniczna odporność. Usztywnienie rogówki dokonuje się dzięki zwiększeniu liczby wiązań między budującymi ją włóknami kolagenu. Następuje ono pod wpływem naświetlania rogówki promieniami UVA.

W celu zwiększenia wrażliwości powierzchownych warstw rogówki na promieniowanie UVA, nasącza się ją specjalną substancją fotouczulającą, czyli ryboflawiną (witaminą B2). Badania kliniczne potwierdzają, że działanie ryboflawiny przyczynia się do spowolnienia lub zatrzymania choroby, a w niektórych przypadkach jej regresji. Zabieg ten pozwala więc uniknąć przeszczepu rogówki.

Do niedawna za jedyne słuszne postępowanie w przypadku zaawansowanego stożka rogówki uznawano jej przeszczep. Nie jest to jednak zabieg prosty, istnieje także ryzyko odrzucenia przeszczepu.

Długotrwały proces gojenia sprawia, że znaczną poprawę widzenia uzyskuje się dopiero po dwóch latach. Z uwagi na fakt, że przeszczepy rogówki są stosowane również u młodych pacjentów z postępującym stożkiem rogówki, wiąże się to zawsze z wysokimi wymaganiami wobec przeszczepu. Tymczasem CLX nie wymaga tak głębokiej interwencji w strukturę oka ani użycia obcego materiału. Sieciowanie rogówki pozwala na jej ustabilizowanie i zahamowanie postępu choroby.

W przypadku sieciowania rogówki poprzez jej utwardzenie można zapobiec dalszemu postępowi jej nieprawidłowego uwypuklania się. Deformacji nie da się zatem cofnąć, jedynie „zamrozić” w stadium, w jakim się znajduje w danej chwili. Nie można przy tym zagwarantować, że leczenie da pozytywny skutek. Wzrost ostrości wzroku możliwy jest znowu najczęściej dzięki noszeniu sztywnej soczewki kontaktowej. Nie utrudnia to możliwości ewentualnego przeszczepu soczewki w późniejszym czasie, niezależnie od jego przyczyn.

Należy wiedzieć, że:

  • Jeśli zabieg wykonuje się na bardzo cienkiej rogówce, to możliwe są uszkodzenia głębiej położonych warstw rogówki, co prowadzić może do jej zmętnienia.
  • W pojedynczych przypadkach, np. przy ewentualnym zapaleniu rogówki na skutek leczenia dochodzi do jej zmętnienia, któremu przez kilka tygodni może towarzyszyć wzmożona wrażliwość na światło. Może to prowadzić w określonych okolicznościach do przejściowej niezdolności do pracy. W nadzwyczaj rzadkich przypadkach możliwe jest nawet pogorszenie wzroku. Zmętnienia te mogą powodować konieczność wykonania drugiego zabiegu, który w wielu przypadkach polepsza sytuację.

W przypadku pewnych chorób ogólnoustrojowych (np. schorzeń reumatycznych, atopowego zapalenia skóry) lub z innych nieznanych nam przyczyn może dojść ewentualnie do zaburzeń lub opóźnień procesu gojenia.

Przebieg operacji

Zabieg poprzedza przygotowanie Pacjenta, polegające na myciu twarzy środkiem o właściwościach odkażających. Po tym Pacjent dostaje znieczulenie miejscowe, w formie zastrzyku lub aplikacji specjalnych kropli do oczu, a jego powieki są unieruchamiane na czas operacji. Chirurg usuwa górną warstwę ochronną rogówki i podaje krople ryboflawiny, które pozostają w oku przez ok. 30 minut.

Następnie przeprowadza się trwające 10 minut naświetlanie rogówki promieniami UV, po którym Pacjent otrzymuje miękkie opatrunkowe soczewki kontaktowe. Ich zadaniem jest ochrona oka w czasie rekonwalescencji. Po operacji Pacjent otrzymuje leczenie farmakologiczne, które zapobiega powstawaniu stanów zapalnych i zmniejsza ból pooperacyjny. Soczewki ochronne są usuwane przez chirurga po kilku dniach.

Przygotowanie

Pierwszym krokiem jest dezynfekcja obszaru twarzy. Pacjentowi podawane jest znieczulenie w formie kropli do oczu lub zastrzyku. Następnym etapem jest unieruchomienie powiek. Całe przygotowanie do zabiegu jest w pełni bezbolesne.

Krople ryboflawiny

Zabieg rozpoczyna się od usunięcia górnej warstwy ochronnej rogówki, nabłonka. Następnie do oka na 30 minut aplikowane są specjalne krople z ryboflawiną.

Promieniowanie UV

Po podaniu kropli z ryboflawiną następuje 10-minutowe napromieniowanie rogówki światłem UV.

Faza pozabiegowa

Końcowym etapem jest ochrona oka po operacji za pomocą miękkich soczewek i leczenie farmakologiczne, które ma na celu zapobieganie stanom zapalnym i zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Soczewki ochronne są usuwane po kilku dniach przez chirurga. To wszystko!