Кросслинкинг, также известный как сшивание связей, кросс-коллагенизация роговицы или CXL (ICLX) — это процедура, разработанная в конце 1990-х гг. и предназначенная для сшивания роговичного коллагена с помощью рибофлавина и УФ-А света для восстановления достаточной механической стабильности.
Когда из-за болезни или травмы происходит нарушение связи между молекулами коллагена соединительной ткани, поддерживающей роговицу, биомеханическая стабильность роговицы снижается из-за недостаточного сшивания коллагена.
Кросслинкинг в основном используется для лечения конуса роговицы(кератоконус от греческого kerato — рог, латинского conus — конус), специфической формы астигматизма, при которой роговица глаза выпячивается вперед в форме конуса. Процедура также используется для лечения прозрачной краевой дегенерации роговицы(кератоторус: Pellucid Marginal Degeneration PMD). В отличие от роговичного конуса, ПМД не всегда связан с центральной стромой роговицы, а скорее с утолщением и ригидностью края роговицы (утолщение роговицы).
К сожалению, утолщение также приводит к неравномерной крутизне роговицы, что часто приводит к тому, что PMD ошибочно принимают за конус роговицы. Во многих случаях кератотора (PMD) астигматизм все еще можно хорошо скорректировать с помощью очков. Это может быть связано с тем, что при ПМД центр роговицы, вероятно, не является «больным» — он просто искажен из-за искривления края роговицы. Между тем, при роговичном конусе кривизна роговицы гораздо более неравномерна и поэтому не поддается коррекции с помощью очков.
В случае кератоторуса (PMD) лечение в настоящее время заключается в УФ-скрещивании роговицы. Роговица должна быть стабилизирована таким образом, чтобы нейтрализовать «тянущий эффект» краев роговицы по отношению к ее центру. Также в случае кератоконуса (конуса роговицы) стабилизация роговицы с помощью кросс-линкинга доказала свою эффективность в остановке прогрессирующего процесса выбухания роговицы.
Чем раньше будет обнаружен кератоконус (конус роговицы) или кератоторус (PMD), тем лучше его можно устранить и добиться действительно удовлетворительного прогресса в лечении пациента. Поскольку кросс-линкинг коллагена — это процедура с очень низким риском и высокими шансами на успех, рекомендуется начинать лечение этим методом как можно раньше. Если частая смена очков или контактных линз объясняется изменениями роговицы, видимыми на топографии — что замедляет или предотвращает подбор очков или контактных линз, — стоит подумать о кросслинкинге.
Кросслинкинг против трансплантации роговицы
До недавнего времени единственным правильным методом лечения прогрессирующей конус роговицы считалась пересадка роговицы. Однако это не самая простая процедура, к тому же существует риск отторжения трансплантата. Длительный процесс заживления означает, что значительное улучшение зрения достигается только через два года. Поскольку пересадка роговицы используется и у молодых пациентов с прогрессирующей роговичной конизацией, это всегда связано с высокими требованиями к трансплантату. Между тем, CLX не требует столь глубокого вмешательства в структуру глаза или использования инородного материала. Кросслинкинг роговицы помогает стабилизировать роговицу и остановить прогрессирование заболевания.
Чтобы сшивание было возможным, толщина роговицы должна составлять не менее 400 мкм. Если толщина роговицы ниже минимального значения, нельзя исключать повреждение эндотелия. Коррекция зрения с помощью очков или контактных линз не должна быть меньше 0,3.
Во время сшивания роговицы глаза отдельные волокна соединительной ткани роговицы соединяются вместе под воздействием ультрафиолетового света и светочувствительного витамина В2 (рибофлавина). Это механически стабилизирует и укрепляет роговицу, останавливая процесс прогрессирующей деформации и ухудшения зрения. Процедура проводится амбулаторно. Пациент получает местную анестезию в виде инъекции или применения специальных глазных капель, а его веки обездвиживаются на время операции.
При классическом методе кросс-линкинга (Epi-Off) хирург удаляет верхний защитный слой роговицы, поскольку эпителий обеспечивает УФ-защиту — если бы защитный слой не был удален, рибофлавин не смог бы проникнуть через эпителий роговицы и попасть в строму — и вводит 0,1% капли рибофлавина каждые две минуты. Этот процесс занимает около получаса.
При трансэпителиальном методе (Epi-On) нет необходимости соскабливать поверхность, т.е. снимать верхний защитный слой роговицы. В этом методе используется ионтофорезный кросслинкинг: с помощью электрода ионтофорезного аппликатора рибофлавин гораздо быстрее проникает через неповрежденный эпителий в строму роговицы, чем при обычной процедуре кросслинкинга Epi-on. Это означает, что процесс занимает гораздо меньше времени (в общей сложности около 15 минут). Поскольку эпителий остается неповрежденным, после процедуры не происходит помутнения роговицы, не возникает инфекции и не ухудшается зрение. Однако эти недостатки могут проявляться время от времени после стандартной процедуры Epi-off. Глубина проникновения при использовании этого метода составляет ок.
150 мкм.
Поэтому глазная поверхность облучается источником УФ-А света в течение от 10 до максимум 30 минут, в зависимости от протокола лечения, выбранного для пациента.
В это время роговица «насыщается» рибофлавином, который действует как так называемая «фокусная точка». Фотосенсибилизатор и поглощает УФ-излучение. Освещение переводит рибофлавин в роговице в возбужденное состояние, запуская фотохимический процесс, в результате которого образуются кислородные радикалы. Кислородные радикалы вступают во взаимодействие с коллагеном в роговице, образуя мостики между молекулами коллагена. Более 90% ультрафиолетового света поглощается роговицей, поэтому нет никакого риска для хрусталика или сетчатки.
Эффект от двух методов (Epi-Off и Epi-On) сопоставим, поскольку сшивание в обоих методах происходит только в верхних слоях роговицы. Глубина проникновения рибофлавина в нижние слои роговицы, по-видимому, не имеет большого значения. Глубина проникновения 150 мкм кажется достаточной для достижения желаемого эффекта.
Если роговица тоньше рекомендованных 400 мкм, введение гипотонического рибофлавина может вызвать отек роговицы, но кросслинкинг все равно будет возможен. Затем происходит облучение УФ-светом во время сшивания роговицы глаза (около 10 минут) на площади примерно 8-9 см². Расстояние между УФ-светом и роговицей и интенсивность луча подбираются таким образом, чтобы не повредить участки под роговицей. Врач постоянно контролирует толщину роговицы во время кросс-линкинга. Затем поверхность роговицы промывается. С учетом подготовки вся процедура занимает ок. 2 часа. Кросслинкинг увеличивает плотность коллагена в ткани и, следовательно, повышает стабильность и толщину роговицы.
Сразу после процедуры глаз болезненный и сверхчувствительный к свету. Врач рекомендует антибиотики и стероидные капли. В качестве части перевязки и защиты пациент в течение нескольких дней носит мягкие контактные линзы. Пока процесс заживления эпителия не завершится, в течение первых двух месяцев могут возникать различные побочные эффекты, такие как жжение и слезящиеся глаза. После успешного лечения глаз пациент может вернуться к использованию жестких контактных линз. Как правило, при CLX роговицы глаза желаемая цель — стабилизация — достигается уже после первой процедуры.
Сшивание роговицы глаза — это, как правило, очень безопасный метод, не имеющий серьезных побочных эффектов. По сравнению с пересадкой роговицы она также значительно дешевле. Серьезных осложнений, связанных с кросслинкингом роговицы, таких как повреждение сетчатки или хрусталика глаза, на сегодняшний день не наблюдалось. Частота осложнений при этой процедуре составляет менее 3%. Ни в одном из случаев, ранее лечившихся с помощью кросслинкинга роговицы, впоследствии не потребовалась пересадка роговицы. 98-99% глаз, ранее лечившихся с помощью CLX, достигли желаемой стабилизации роговицы.
Опыт показывает, что многие пациенты с кератоторусом (PMD) могут получать оптические принадлежности с имплантируемыми контактными линзами для постоянной коррекции аметропии примерно через шесть месяцев после УФ-кросслинкинга. Для пациентов с роговичным конусом из-за большей неравномерности кривизны роговицы более подходящими для оптического лечения являются контактные линзы со стабильными размерами или альтернативные сегменты роговичного кольца (ICRS).
После лечения кросс-линкингом астигматизм часто становится гораздо более регулярным, чем раньше. Таким образом, пациенты с ПМД, в частности, достигают хорошей остроты зрения при очковой коррекции. Существует также возможность постоянной коррекции зрения с помощью имплантации имплантируемых контактных линз из биосовместимого коллагена (EVO VISIAN ICL).
Имплантация должна проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после кросс-линкинга, так как за это время роговица может еще измениться. С помощью комбинации трансэпителиального кросслинкинга и ICL уже можно освободить некоторых пациентов от очков и контактных линз.
Посмотрите, как записаться на прием
